Nachdem wir in den vergangenen Tagen bereits über einen Fall berichtet hatten, wo die Krankenkasse einen Antrag zwecks Fristwahrung abgelehnt hatte, konnten wir nun von einer anderen Krankenkasse lesen, die das gleiche System zu fahren scheint.


Der Absagetext lautet wie folgt:

Wir haben Ihren Antrag auf Kostenübernahme für die geplante Operation an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) weitergeleitet.
Der Gutachter konnte bisher noch keine abschließende Stellungnahme durchführen.
Ihren Antrag vom ... lehnen wir ab, da es uns aktuell nicht möglich istdie von Ihnen begehrte Maßnahme positiv beurteilen zu können.
Sobald wir die abschließende Stellungnahme des Medizinischen Dienstes erhalten haben, werden wir uns bei Ihnen melden.
Wir bitten daher noch um Ihr Verständnis

Nun hat der Gesetzgeber eine Vorgabe erlassen, die die schleppende Bearbeitungsdauer von Anträgen beschleunigen soll und dies ist das Ergebnis. Wir können uns nicht vorstellen, dass dies im Sinne des Erfinders ist. Auch hier wird ein Antrag abgelehnt ohne dass die medizinische Notwendigkeit geprüft wurde.

Der §13 SGB V sagt folgendes aus:

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung.

Wenn also nun keine gutachterliche Stellungnahme vorliegt, dann kann die Frist doch auch keine 5 Wochen betragen. Und wenn die Kasse eine gutachterliche Stellungnahme für notwendig hält, dann kann sie den Antrag im nachhinein nicht ablehnen, weil es diese - warum auch immer - nicht gibt. Könnte Sie den Antrag alleine entscheiden, hätte der Vorgang nicht zum MDK gemusst.

Oder wird dem Versicherten die schleppende Bearbeitung bei den Kassen bzw. den MDK dann doch wieder zum Nachteil?

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